Jumelages Européens de La Poste et de France Télécom de Lille
BULLETIN D'ADHÉSION	

Vous : (Agent en activité, retraité, fille ou fils d'agent). 
Mme, Mlle, M. (1 et 2) 
Nom : 
Prénom : 
Date de naissance : 
Entreprise ou Filiales (3) : 
La Poste  Courrier  Colis  SFRGF   Filiales  Autres France Télécom  Autre Entreprise  FTSA Filiales 

Situation actuelle (3) : 
En activité       Retraité Poste  ou FT    CFA CFG 	Votre Conjoint (e), Concubin (e), Père, Mère : 
Mme, Mlle, M. (1 et 2) 
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Prénom : 
Date de naissance : 
Entreprise ou Filiales (3) : 
La Poste  Courrier  Colis  SFRGP  Filiales  Autres  France Télécom  Autre Entreprise  FTSA Filiales 

Situation actuelle (3) 
En activité    Retraité poste  ou FT    CPA CFG 	
Vos enfants
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Résidence escalier bâtiment (2) :
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Rue, Avenue, Boulevard, etc. (1 et 2) :
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TELEPHONE :
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Cotisation de base annuelle: Adultes = 16 € par personne (y compris cotisation fédérale Européenne) Enfants (jusque 12 ans) cotisation unique = 10 €.
Joindre un chèque à ce bulletin libellé aux Jumelages Européens de Lille et l'envoyer à :
Sylvie Henry 374 route Nationale 59930 La Chapelle D'Armentières ;
(1) Rayer la mention inutile (2) En majuscules (3) Cocher la case correspondante
Les Jumelages Européens de la Poste et France Télécom de Lille fédérée à l'UNJPFT est une association régie par la loi de 1901 reconnue par La Poste et France Télécom. Conformément à la loi   « Informatique et liberté » vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant.
Siège Social : MDA 72-74 rue Royale 59000 LILLE
Adresse correspondance : Sylvie Henry 374 route Nationale 59930 LA CHAPELLE D'ARMENTIERES
Tél. : 06 77 07 27 38 E. Mail : jum.pft.lille@orange.fr

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